解除定点医药机构服务协议的情形

定点医疗机构发生以下违约行为的，一律解除服务协议:1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的; 2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的; 3.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按照时限要求整改或整改不到位的; 4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的; 5.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的;6.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

定点零售药店发生以下违约行为的，一律解除服务协议: 1.伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的;2.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的; 3.讲医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的;4.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的; 5.被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的; 6.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的;7.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点。

全省2019医疗保障六大专项工作

1、提高参加城乡居民基本医疗保险80岁以上老人住院医疗费用报销比例专项工作。落实省委省政府2019年重点民生实事，对80岁以上老人参保城乡居民，其住院医疗费用政策范围内报销比例在现有基础上提高5个百分点。

2、打击欺诈骗保专项治理工作。持续深入打击欺诈骗保行为，实现对辖区内所有定点医药机构督查的全面覆盖。4月份，在全省范围开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，保持打击欺诈骗保高压态势。加强医保执法监督体系建设。制定举报医疗违规行为奖励实施办法，落实奖励措施。

3、深化基本医疗 保险支付方式改革专项工作。全面推行以病种付费为主的多元复合式医保支付方式，各省辖市、省直管县(市)选择不少于100个病种开展按病种付费，鼓励有条件的地区进一步扩大按病种付费范围。

4、做实医疗保险生育保险市级统筹专项工作。完善市级统筹风险调剂金管理办法，全面实现政策制度统一、管理规范一体。选择1- -2个统筹地区，探索医疗保险基金和生育保险基金统收统支。

5、完善城乡居民医保门诊统筹专项工作。全面建立门诊统筹制度，提高医保基金共济能力，实现医保对住院医疗费用、重特大疾病、门诊慢性病和普通门诊的全链条保障，增强普惠性。

6、河南省城乡居民医疗保险信息系统建设专项工作。建设全省统一的城乡居民医保系统，实现城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险以及医疗救助“一站式”同步结算;建立完善省级异地就医结算平台，实现与国家异地就医结算平台有效对接;建立完善城乡居民医保智能监控系统，实现智能审核和实时监管;整合原城乡居民医保系统和数据，实现数据省级集中统一管理，充分利用云计算、大数据应用等技术，为城乡居民医保业务经办信息化、智能化提供有力技术支撑，确保各项医疗保障改革任务顺利推进。

河南省打击欺诈骗保专项行动取得初步成效

2018年10月26日，省医疗保障局组建成立后，按照国家医保局的统一部署，以开展打击欺诈骗保专项行动为抓手，重点聚焦医疗机构、零售药店、参保人员，照警告一批、通报一批、整改一批、暂停协议一批、解除协议一批、吊销资质一批、移送一批的要求，严厉打击违法违纪行为，发挥了震慑效应，维护了基金安全。截止到2019年1月20日，共现场检查定点医药机构13069家，处理违规定点医药机构1715家。其中通报批评904家，暂停服务607家，终止协议115家，行政处罚89家，暂停医保医师资格29名，追回医保基金2476.26万元。今年2月2日，国家医保局对全国开展欺诈骗保专项行动情况进行通报，我省综合指标排名全国第七名，单项排名有三项进入前五，受到通报表扬。

全民医保   便民惠民

全民医保体系更加完善，参保率连年稳定在96%左右。

推行跨省异地就医住院联网结算，异地就医住院不用垫付，不用跑腿，开通跨省异地就医联网结算医疗机构315家。

实现贫困人口“应保尽保”;农村贫困人口的重特大疾病医疗保障门诊病种和门诊慢性病病种政策范围内医疗费用报销比例均提高到85%;对农村贫困人口实行“一降一提高”政策;农村贫困人口基本医保、大病医疗保险、困难群众大病补充医疗保险实际报销比例达到73%，居全国前列。

17种国家谈判抗癌药全部纳入我省医保目录，对103个调税抗癌药品种开展抗癌药专项集中采购，平均降价幅度33.82%。

建立居民医保筹资动态调整机制，个人缴费最低标准提高到180元，财政补助最低标准提高到490元。

积极推行按病种收付费，省级医疗机构按病种收付费的病种数达到106个;在省直、郑州市、洛阳市开展了日间手术按病种试点;省直、郑州市开展了DRGs试点;濮阳市、长垣县开展了点数法试点，有效遏制了医疗费用不合理支出。

 加强医保经办标准化、规范化、制度化建设，共梳理医疗和生育保险改革事项8大项、24个子项，基本实现参保对象办事线上“一网通办”，现场办理“最多跑一次”的工作目标。

 开展打击欺诈骗保行为，现场检查定点医药机构13069家，处理违规定点医药机构1715家，追回医保基金2476.26万元