序号

病种名称

限定年龄

治疗方式

费用标准（限额）

1

终末期肾病

----

门诊血液透析（含血液透析滤过）

7000元/月

----

门诊腹膜透析

6000元/月

2

血友病

≤ 6岁

凝血因子治疗

80000元/年

> 6岁

凝血因子治疗

120000元/年

3

I型糖尿病

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门诊胰岛素治疗

400元/月

4

甲状腺机能亢进

----

门诊治疗

200元/月

5

苯丙酮尿症（经典型苯丙酮尿症）

≦18岁

门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗性食品

20000元/年

苯丙酮尿症（四氢生物蝶呤缺乏症）

≦18岁

门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗专用药品

累计支付不超过统筹基金年度最高支付限额

6

耐多药肺结核

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门诊抗结核药治疗

20000元/年

7

再生障碍性贫血

----

门诊药物治疗

1250元/月

8

慢性粒细胞白血病

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伊马替尼（片剂，商品名“格列卫”）100mg*60片/盒

  每年限支付3个月            每月限支付2盒

伊马替尼（片剂，商品名“昕维”、“格尼可”、“诺利宁”）100mg*60片/盒

每月限支付2盒

达沙替尼（片剂，商品名“施达赛”）50mg*60片/盒，20mg*60片/盒

慢性期50mg*60片*1盒/月，加速期或急变期另加20mg*60片*1盒/月

达沙替尼（片剂，商品名“依尼舒”）50mg*7片/盒，20mg*7片/盒

慢性期50mg*7片*104盒/年，加速期或急变期另加20mg*7片*104盒/年

尼洛替尼（胶囊剂，商品名“达希纳”）200mg*120粒/盒，150mg*21片/盒

每15个月限支付3个月      每月限支付1盒

9

非小细胞肺癌

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埃克替尼（片剂，商品名“凯美纳”）125mg*21片/盒

每人限支付266天（38盒）

吉非替尼（片剂，商品名“易瑞沙”、“伊瑞可”）250mg*10片/盒

每月限支付3盒

厄洛替尼（片剂，商品名“特罗”100mg*30片/盒

每月限支付1盒

厄洛替尼（片剂，商品名“特罗凯”）150mg*7片/盒

每月限支付4盒

阿法替尼（商品名“吉泰瑞”）口服常释剂型40mg*7片/盒、30mg*7片/盒

每周限支付1盒

安罗替尼(商品名“福可维”）口服常释剂型12mg*7粒/盒、10mg*7粒/盒、8mg*7粒/盒

每3周限支付2盒

奥希替尼（商品名“泰瑞沙”）口服常释剂型80mg*30片/盒

每月限支付1盒

克唑替尼（商品名“赛可瑞”）口服常释剂型250mg*60粒/盒、200mg*60粒/盒

每月限支付1盒

塞瑞替尼（商品名“赞可达”）口服常释剂型150mg*150粒/盒

每50天限支付1盒,每人限支付5盒

10

胃肠间质瘤

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伊马替尼（片剂，商品名“格列卫”）100mg*60片/盒

每年限支付3个月            每月限支付2盒

伊马替尼（片剂，商品名“昕维”、“格尼可”、“诺利宁”）100mg*60片/盒

每月限支付2盒

瑞戈非尼（商品名“拜万戈”）口服常释剂型40mg*28片/盒

每4周限支付3盒

舒尼替尼（商品名“索坦”）口服常释剂型12.5mg*28粒/盒

每6周限支付4盒

11

HER2阳性乳腺癌

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曲妥珠单抗（注射剂，商品名“赫赛汀”）440mg（20ml）/瓶

每21天限支付1瓶

拉帕替尼（片剂，商品名“泰立沙”）250mg*70片/盒

每21天限支付2瓶

氟维司群（注射剂，商品名“芙仕得”）5ml:0.25g/支

每月限支付2支

12

晚期胃癌

----

曲妥珠单抗（注射剂，商品名“赫赛汀”）440mg（20ml）/瓶

每21天限支付1瓶

阿帕替尼（片剂，商品名“艾坦”）425mg*14片/盒，375mg*10片/盒

每月限支付5盒

阿帕替尼（片剂，商品名“艾坦”）250mg*10片/盒

每月限支付9盒

13

III/IV期鼻咽癌

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尼妥珠单抗（注射剂，商品名“泰欣生”）10ml:50mg/瓶

每月限支付8瓶

14

外周T细胞淋巴瘤

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西达本胺（片剂，商品名“爱谱沙”）5mg*24片/盒

每月限支付2盒

15

晚期肾癌

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索拉非尼（片剂，商品名“多吉美”）0.2g*60片/盒

每月限支付2盒

依维莫司（片剂，商品名“飞尼妥”）2.5mg*30片/盒

每月限支付4盒

依维莫司（片剂，商品名“飞尼妥”）5mg*30片/盒

每月限支付2盒

阿昔替尼（商品名“英立达”）口服常释剂型5mg*28片/盒

每2周限支付1盒

阿昔替尼（商品名“英立达”）口服常释剂型1mg*14片/盒

每周限支付4盒

培唑帕尼（商品名“维全特”）200mg*30片/盒

每月限支付4盒，每人限支付32盒

舒尼替尼（商品名“索坦”）口服常释剂型12.5mg*28粒/盒

每6周限支付4盒

16

胰腺神经内分泌瘤

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依维莫司（片剂，商品名“飞尼妥”）5mg*30片/盒

每月限支付2盒

依维莫司（片剂，商品名“飞尼妥”）2.5mg*30片/盒

每月限支付4盒

舒尼替尼（商品名“索坦”）口服常释剂型12.5mg*28粒/盒

每4周限支付3盒

17

肾血管平滑肌脂肪瘤

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依维莫司（片剂，商品名“飞尼妥”）5mg*30片/盒

每月限支付2盒

依维莫司（片剂，商品名“飞尼妥”）2.5mg*30片/盒

每月限支付4盒

18

多发性骨髓瘤

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来那度胺（片剂，商品名“瑞复美”）10mg*21片/盒

每21天限支付2盒

来那度胺（片剂，商品名“瑞复美”）25mg*21片/盒

每21天限支付1盒

伊沙佐米（商品名“恩莱瑞”）口服常释剂型4mg*3粒/盒、3mg*3粒/盒、2.3mg*3粒/盒

每4周限支付1盒

19

前列腺癌

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阿比特龙（片剂，商品名“泽珂”）250mg*120片/盒

每月限支付1盒

20

多发性硬化

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重组人干扰素β-1b（注射剂，商品名“倍泰龙”）0.3mg/支

每月限支付15支

21

黄斑病变

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门诊手术治疗                 康柏西普（眼用注射液，商品名“朗沐”）10mg/ml 0.2ml/支

7000元/次

门诊手术治疗                 雷珠单抗（眼用注射液，商品名“诺适得”）10mg/ml 0.2ml/支、10mg/ml 0.165ml/支（预冲式）

7100元/次

22

肌萎缩侧索硬化

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利鲁唑（片剂，商品名“协一力”）50mg*24片/盒

每月限支付2盒

利鲁唑（片剂，商品名“力如太”）50mg*56片/盒

每月限支付1盒

23

原发性免疫球蛋白缺乏症

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静注人免疫球蛋白（PH4）

每月限支付6瓶

24

特发性肺纤维化

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吡非尼酮（胶囊剂，商品名“艾思瑞”）0.1g*54粒/瓶

每月限支付7瓶

25

肝癌

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索拉非尼（片剂，商品名“多吉美”）0.2g*60片/盒

每月限支付2盒

瑞戈非尼（商品名“拜万戈”）口服常释剂型40mg*28片/盒

每4周限支付3盒

26

甲状腺癌

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索拉非尼（片剂，商品名“多吉美”）0.2g*60片/盒

每月限支付2盒

27

结肠癌

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瑞戈非尼（商品名“拜万戈”）口服常释剂型40mg*28片/盒

每4周限支付3盒

西妥昔单抗（商品名“爱必妥”）注射剂100mg（20ml）/瓶

单周方案：首周给药剂量为400mg/m2体表面积，其后每周给药剂量为250mg/m2体表面积。2）双周方案：每2周给药剂量为500mg/m2体表面积

28

直肠癌

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瑞戈非尼（商品名“拜万戈”）口服常释剂型、40mg*28片/盒

每4周限支付3盒

西妥昔单抗（商品名“爱必妥”）注射剂、100mg（20ml）/瓶

单周方案：首周给药剂量为400mg/m2体表面积，其后每周给药剂量为250mg/m2体表面积。2）双周方案：每2周给药剂量为500mg/m2体表面积

29

黑色素瘤

维莫非尼（商品名“佐博伏”）口服常释剂型240mg*56片/盒

每周限支付1盒

30

套细胞淋巴瘤

伊布替尼（商品名“亿珂”）口服常释剂型140mg*90粒/盒

每45天限支付2盒

31

小淋巴细胞淋巴瘤

伊布替尼（商品名“亿珂”）口服常释剂型140mg*90粒/盒

每月限支付1盒

32

慢性淋巴细胞白血病

伊布替尼（商品名“亿珂”）口服常释剂型140mg*90粒/盒

每月限支付1盒

33

胃肠胰内分泌肿瘤

奥曲肽（商品名“善龙”）微球注射剂30mg/瓶

每4周限支付1瓶

34

肢端肥大症

奥曲肽（商品名“善龙”）微球注射剂20mg/瓶、30mg/瓶

每4周限支付1瓶

序号

病种名称

治疗方式

费用标准（限额）

1

乳腺癌

手术治疗

12000

2

宫颈癌

手术治疗

22000

3

食管癌

手术治疗

35000

4

胃癌

手术治疗

33000

5

肺癌

手术治疗

25000

6

结肠癌

手术治疗

25000

7

直肠癌

手术治疗

28000

8

重度感音性耳聋

年龄限定：语前聋限≤6岁，语后聋限≤14岁

58000

9

急性心肌梗塞

1、冠脉溶栓治疗，限发病12小时内

15000

2、介入治疗，限发病24小时内

一个冠脉支架32000、两个43000、三个及以上54000

10

儿童急性淋巴细胞白血病（标危）

3年临床路径（≦14岁）

3年70000（不含抗感染药物及血液制品费用，抗感染药物及血液制品费用限5W）

11

儿童急性淋巴细胞白血病（中危）

3年临床路径（≦14岁）

3年120000（不含抗感染药物及血液制品费用，抗感染药物及血液制品费用限5W）

12

儿童急性早幼粒细胞白血病

3年临床路径（≦14岁）

3年70000（不含抗感染药物及血液制品费用，抗感染药物及血液制品费用限5W）

13

儿童先天性房间隔缺损

手术治疗（≦14岁）

手术治疗20000介入治疗18000

14

儿童先天性室间隔缺损

手术治疗（≦14岁）

>1-≤14岁患儿手术治疗20000、1≤岁患儿手术治疗32000，介入治疗22000

15

儿童先天性动脉导管未闭

手术治疗（≦14岁）

手术治疗12000，介入治疗16000

16

儿童先天性肺动脉瓣狭窄

手术治疗（≦14岁）

手术治疗20000，介入治疗18000

17

法乐氏四联症

手术治疗（≦14岁）

>1-≤14岁患儿手术治疗40000、1≤岁患儿手术治疗43000

18

房间隔缺损合并室间隔缺损

手术治疗（≦14岁）

>1-≤14岁患儿手术治疗25000、1≤岁患儿手术治疗35000

19

室间隔缺损合并动脉导管未闭

手术治疗（≦14岁）

>1-≤14岁患儿手术治疗25000、1≤岁患儿手术治疗35000

20

室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄

手术治疗（≦14岁）

>1-≤14岁患儿手术治疗30000、1≤岁患儿手术治疗40000

21

房室间隔缺损合并动脉导管未闭

手术治疗（≦14岁）

>1-≤14岁患儿手术治疗35000、1≤岁患儿手术治疗40000

22

主动脉缩窄

手术治疗（≦14岁）

35000

23

室间隔缺损合并右室流出道狭窄

手术治疗（≦14岁）

>1-≤14岁患儿手术治疗25000、1≤岁患儿手术治疗35000

24

尿道下裂

手术治疗（≦14岁）

阴茎直伸术和尿道下裂尿道成形术市级15000元；尿瘘修补术/尿道狭窄切开术市级8000元

25

先天性幽门肥厚性狭窄

手术治疗（≦3个月）

16000元

26

耐多药肺结核

内科治疗

13000元

27

脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出

手术治疗（≦14岁）

38000