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医保政策

南阳市医疗保障局关于对老年性白内障等45种疾病实行定额支付办法（试行）的通知

时间：2020-08-29 作者：来源： 555000a公海会员中心

宛医保〔2019〕32号

南阳市医疗保障局

关于对老年性白内障等45种疾病实行

定额支付办法（试行）的通知

各县区医疗保障局，城乡一体化示范区、高新区、官庄工区、鸭河工区组织人社局，局属各单位，市直各定点医疗机构：

为进一步提高基本医疗保险基金使用效益，规范定点医疗机构诊疗行为，引导参保人员合理就医，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）精神，结合我市实际，经研究，决定对老年性白内障等45种疾病实行定额支付，现将有关事宜通知如下：

一、定额支付的病种及标准

参保人员在各级定点医疗机构住院治疗，符合老年性白内障等45种疾病诊治标准的，医保基金按照规定的标准定额支付。病种及定额支付标准见附件1和附件2。

二、具体要求

在全市范围内开展老年性白内障等45种疾病医保基金定额支付工作。根据分级诊疗和最大限度减轻个人负担原则，参保人员应首先选择参保地基层定点医疗机构，其次选择二、三级医疗机构。要求到市级医疗机构就医的，县级医疗机构不再为其出具转诊证明，出院时按规定的定额标准予以支付。实际住院费用低于定额标准的据实结算。

各级定点医疗机构要严格履行告知义务。符合45种疾病条件的参保人员选择内窥镜手术等费用较高治疗方法，或到市级定点医疗机构住院的，医疗机构应履行告知义务，并要求患者或其家属在告知书（见附件3）相关栏目签字同意。医疗机构未按规定要求患者签署知情告知书的，其住院发生的医疗费用由医疗机构承担。

凡第一诊断符合45种疾病的一律纳入定额支付管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。各级定点医疗机构要严格控制变异率，三级、二级和一级定点医疗机构的变异率原则上不得超过30%、20%、15%（变异率为第一诊断符合45种疾病而因各种原因未纳入），超过规定变异率的部分，定额支付费用由医疗机构承担。为保证参保患者利益，定额支付病种的实际报销比不得低于医院平均实际住院报销比。

对部分单侧手术定额支付的病种，行双侧手术时，定额支付标准按单侧支付标准上浮25%执行。慢性肥厚性鼻炎/鼻甲肥大、鼻息肉、鼻出血单、双侧手术均执行规定支付标准。

严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占的比例，基层定点医疗机构（一级医院、乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构）、二级医院、三级医院每年使用目录外药品和丙类医疗服务项目的费用，比例分别不得超过住院医疗总费用的2.5%、5%、10%，超出部分由医疗机构承担。定点医疗机构可根据病情需要使用中药颗粒剂。

三、强化监督管理

各级医保经办机构要将45种疾病定额支付纳入定点医疗机构服务协议管理，定期督导检查和考核评估；各级定点医疗机构要认真执行相关病种的医疗技术规范，严格掌握入、出院指征，从手术、麻醉、治疗、药品及辅助检查等环节着手，确保医疗质量，有效控制费用。对于串换病种、分解收费、弄虚作假等骗取医保基金的违规行为，根据《中华人民共和国社会保险法》和服务协议相关规定进行处理。

本通知自2019年7月1日起执行。

附件：

1.南阳市城乡居民基本医疗保险45种疾病定额支付标准

2.南阳市城镇职工基本医疗保险45种疾病定额支付标准

3.南阳市基本医疗保险45种疾病定额支付住院患者知情告知书

2019年6月17日

附件1

南阳市城乡居民基本医疗保险45种疾病定额支付标准

序号	ICD-10编码	病种名称	治疗方法	支付标准（元）
1	H25.900	老年性白内障	手术治疗（含人工晶体）	2000
2	H11.000	翼状胬肉	手术治疗	1300
3	D25.900	子宫平滑肌瘤	手术治疗	2750
4	I83.9	下肢（大隐/小隐）静脉曲张	手术治疗（单侧）	2400
4	I83.9	下肢（大隐/小隐）静脉曲张	手术治疗（双侧）	3200
5	I84.1/I84.2	内痔/混合痔	手术治疗	1100
6	I84.300	血栓性外痔	手术治疗	800
7	I86.101	精索静脉曲张	手术治疗（单侧）	2000
7	I86.101	精索静脉曲张	手术治疗（双侧）	2300
8	J31.001/J34.300	慢性肥厚性鼻炎/鼻甲肥大	手术治疗	1400
9	J32.900、J32.901、J32.902	慢性鼻窦炎	手术治疗	2500
10	J34.104	上颌窦囊肿	手术治疗（单侧）	1400
11	J34.200	鼻中隔偏曲	手术治疗	1400
12	J35.000/J35.100	慢性扁桃体炎/扁桃体肥大/扁桃体增生	手术治疗	1650
13	J35.200	腺样体肥大	手术治疗	1650
14	K35.900/K36.x02	阑尾炎（急性/慢性）	手术治疗	1900
15	K40.2	双侧腹股沟疝（≤14岁）	手术治疗	1750
15	K40.2	双侧腹股沟疝（＞14岁）	手术治疗（含补片）	2650
16	K40.900x002、K40.900x003、K40.900x004、K40.901、K40.902	单侧腹股沟疝（≤14岁）	手术治疗	1400
16	K40.900x002、K40.900x003、K40.900x004、K40.901、K40.902	单侧腹股沟疝（＞14岁）	手术治疗（含补片）	1900
17	K42.9	脐疝	手术治疗（含补片）	1900
18	K63.500、K63.500x084、K63.501、K63.502、K63.503	结肠息肉	手术治疗	1650
19	K81.100/K80.100x001、K80.101	慢性胆囊炎/胆囊结石伴胆囊炎	手术治疗	3400
20	N20.100	输尿管结石（中下段）	手术治疗（单侧）	2100
21	N21.000	膀胱结石	手术治疗	3000
22	N43.301	睾丸鞘膜积液	手术治疗（单侧）	2000
22	N43.301	睾丸鞘膜积液	手术治疗（双侧）	2300
23	D24.x00 附加M88100/0、N60.202	乳腺纤维瘤（单侧）	手术治疗	1700
24	N83.201	卵巢囊肿	手术治疗	2200
25	B05.900	麻疹	内科治疗	700
26	N73.003	急性盆腔炎	内科治疗	1500
27	B02.900	带状疱疹	内科治疗	1100
28	N43.301	睾丸鞘膜积液	睾丸鞘膜切除	1200
29	R33.x00	尿潴留	膀胱穿刺造瘘术	1200
30	M67.400	腱鞘囊肿	腱鞘囊肿切除术	1200
31	M71.200	腘窝囊肿	腘窝囊肿切除术	1700
32	S82.800x081、 S82.800x082、 S82.801、 S82.802、 S82.811、 S82.812	踝骨骨折内固定物取出术	踝骨骨折切开复位内固定术/踝关节骨折切开复位钢板/螺钉/髓内针/钢针内固定术	2200
33	S32.000、S32.000x002 S32.000x011、S32.000x021 S32.000x031、S32.000x041 S32.000x051、S32.010	腰椎骨折术后内固定物取出术	椎间盘镜辅助下腰椎间盘髓核摘除术、腰椎后路椎板开窗髓核摘除术、通道下椎间盘髓核切除术、经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术	2500
34	Z47.001	胸椎骨折术后内固定留存	脊柱内固定物取出术	2500
35	J38.308、 J38.102	声带良性肿物（息肉、小结）	经喉镜喉肿物切除术	2000
36	Q18.102	耳前瘘管	耳前瘘管切除术	1550
37	R04.000	鼻出血（鼻衄）	鼻内窥镜下止血术	1600
38	J33.900	鼻息肉	鼻息肉切除术	1500
39	N43.302	精索鞘膜积液	精索鞘膜积液修补术	1700
40	N40.x00	良性前列腺增生	良性前列腺增生电切术	3500
41	K52.905	急性胃肠炎	内科治疗	1100
42	K81.900	胆囊炎	内科治疗	2500
43	B26.900	流行性腮腺炎	内科治疗	800
44	J04.000x004	急性感染性喉炎	内科治疗	800
45	B08.501	疱疹性咽峡炎	内科治疗	600
注：1、各病种治疗方法均包括内窥镜手术等各种手术方法。 2、除腹股沟疝、老年性白内障及翼状胬肉外，各病种均限≤70岁。3、定额支付标准高于实际住院费用时，按患者实际发生住院费用补偿。

附件2

南阳市城镇职工基本医疗保险45种疾病定额支付标准

序号	ICD-10编码	病种名称	治疗方法	支付标准（元）
1	H25.900	老年性白内障	手术治疗（含人工晶体）	2900
2	H11.000	翼状胬肉	手术治疗	2000
3	D25.900	子宫平滑肌瘤	手术治疗	3750
4	I83.9	下肢（大隐/小隐）静脉曲张	手术治疗（单侧）	3400
4	I83.9	下肢（大隐/小隐）静脉曲张	手术治疗（双侧）	4200
5	I84.1/I84.2	内痔/混合痔	手术治疗	2400
6	I84.300	血栓性外痔	手术治疗	1800
7	I86.101	精索静脉曲张	手术治疗（单侧）	2200
7	I86.101	精索静脉曲张	手术治疗（双侧）	2500
8	J31.001/J34.300	慢性肥厚性鼻炎/鼻甲肥大	手术治疗	1800
9	J32.900、J32.901、J32.902	慢性鼻窦炎	手术治疗	2800
10	J34.104	上颌窦囊肿	手术治疗（单侧）	2300
11	J34.200	鼻中隔偏曲	手术治疗	2100
12	J35.000/J35.100	慢性扁桃体炎/扁桃体肥大/扁桃体增生	手术治疗	1900
13	J35.200	腺样体肥大	手术治疗	1700
14	K35.900/K36.x02	阑尾炎（急性/慢性）	手术治疗	2800
15	K40.2	双侧腹股沟疝	手术治疗（含补片）	3500
16	K40.900x002、K40.900x003、K40.900x004、K40.901、K40.902	单侧腹股沟疝	手术治疗（含补片）	2800
17	K42.9	脐疝	手术治疗（含补片）	2500
18	K63.500、K63.500x084、K63.501、K63.502、K63.503	结肠息肉	手术治疗	2350
19	K81.100/K80.100x001、K80.101	慢性胆囊炎/胆囊结石伴胆囊炎	手术治疗	4400
20	N20.100	输尿管结石（中下段）	手术治疗（单侧）	2700
21	N21.000	膀胱结石	手术治疗	4000
22	N43.301	睾丸鞘膜积液	手术治疗（单侧）	2800
22	N43.301	睾丸鞘膜积液	手术治疗（双侧）	3100
23	D24.x00 附加M88100/0、N60.202	乳腺纤维瘤（单侧）	手术治疗	2500
24	N83.201	卵巢囊肿	手术治疗	3200
25	B05.900	麻疹	内科治疗	1200
26	N73.003	急性盆腔炎	内科治疗	1700
27	B02.900	带状疱疹	内科治疗	2100
28	N43.301	睾丸鞘膜积液	睾丸鞘膜切除	1600
29	R33.x00	尿潴留	膀胱穿刺造瘘术	1600
30	M67.400	腱鞘囊肿	腱鞘囊肿切除术	1600
31	M71.200	腘窝囊肿	腘窝囊肿切除术	2300
32	S82.800x081、 S82.800x082、 S82.801、 S82.802、 S82.811、 S82.812	踝骨骨折内固定物取出术	踝骨骨折切开复位内固定术/踝关节骨折切开复位钢板/螺钉/髓内针/钢针内固定术	3000
33	S32.000、S32.000x002 S32.000x011、S32.000x021 S32.000x031、S32.000x041 S32.000x051、S32.010	腰椎骨折术后内固定物取出术	椎间盘镜辅助下腰椎间盘髓核摘除术、腰椎后路椎板开窗髓核摘除术、通道下椎间盘髓核切除术、经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术	3300
34	Z47.001	胸椎骨折术后内固定留存	脊柱内固定物取出术	3300
35	J38.308、 J38.102	声带良性肿物（息肉、小结）	经喉镜喉肿物切除术	2800
36	Q18.102	耳前瘘管	耳前瘘管切除术	2350
37	R04.000	鼻出血（鼻衄）	鼻内窥镜下止血术	2400
38	J33.900	鼻息肉	鼻息肉切除术	2400
39	N43.302	精索鞘膜积液	精索鞘膜积液修补术	2200
40	N40.x00	良性前列腺增生	良性前列腺增生电切术	4100
41	K52.905	急性胃肠炎	内科治疗	1700
42	K81.900	胆囊炎	内科治疗	3100
43	B26.900	流行性腮腺炎	内科治疗	1650
44	J04.000x004	急性感染性喉炎	内科治疗	1650
45	B08.501	疱疹性咽峡炎	内科治疗	1400
注：1、各病种治疗方法均包括内窥镜手术等各种手术方法。 2、除腹股沟疝、老年性白内障及翼状胬肉外，各病种均限≤70岁。 3、定额支付标准高于实际住院费用时，按患者实际发生住院费用补偿。

附件3

南阳市基本医疗保险45种疾病定额支付

住院患者知情告知书

姓名	性别		年龄
城镇职工社保卡号	城乡居民医保卡号
身份证号		定额支付标准（元）
住院号	入院诊断
科别	入院时间
医院工作人员已告知：所患疾病为常见病，在各级医疗机构的报销标准相同，但在市级及以上医疗机构住院治疗的，自付医疗费用较高。				患者或家属签字：年月日
医院工作人员已告知：所患疾病采取内窥镜手术等费用较高治疗方式的，报销比例会明显低于采用普通治疗方法。				患者或家属签字：年月日
病区意见：责任医师签字：　　病区护士长签字（病区盖章）：　　　年月日

注：告知单由医疗机构用无碳复写纸印制，一式两份，分别存档于病历和医疗机构医保办。

南阳市医疗保障局 2019年6月17日印发

上一条：

人社诊疗项目及服务设施目录

下一条：

药品目录数据库（带星版）-- 20200702